一、案件基本情况

2022年1月4日鼓楼区医保局收到仓山区人民检察院移送的商某蓉、林某明、郭某检等8名被不起诉人超量开药，骗取国家医保基金案，根据《福建省福州市仓山区人民检察院检察意见书》（仓检意〔2021〕22号），建议鼓楼区医保局依法依规办理。2022年1月14日鼓楼区医保局予以立案。

2020年9月份，赵某因接送小孩读书所以经常到郭某检所在的物业聊天，在聊天的过程中郭某检有跟赵某提到头痛、睡眠质量差、嘴巴干且很苦。赵某就和郭某检说估计是有糖尿病和高血压，建议郭某检去医院看一下，如果是的话可以办理高血压和糖尿病的特殊病种，每个特殊病种政府每年会补贴4500元的费用用于购买治疗特殊病种的药品。在2020年10月份，赵某又来到郭某检上班的聚龙明珠小区物业聊天，郭某检告诉赵某自己去检查的时候确实高血压和糖尿病，后赵某经与郭某检商量，由赵某持郭某检的医保卡去办理糖尿病及高血压特殊病种认定，办理完成后医保卡交由赵某去开处药品进行出售，所得赃款赵某与郭某检进行瓜分，郭某检在2020年10月1日至2020年12月31日期间伙同赵某骗取国家医保统筹基金金额12472.32元，分得赃款1000元。

2019年8月份，赵某跟林某明说可以使用林某明的医保卡去医院里面把药开出来，由赵某把药拿去卖，卖出去的药可以给林某明一部分红包。后赵某经与林某明商量，由赵某持林某明的医保卡去办理糖尿病及高血压特殊病种认定，办理完成后医保卡交由赵某去开处药品进行出售，所得赃款赵某与林某明进行瓜分，一直维持到2020年2月份。2020年9月份，赵某再次联系林某明让其去医院按赵某给的药品名称及数量去医院开药，开好之后把药给赵某，赵某根据这些药品的卖药获利情况分给林某明一部分红包。林某明医保卡在2019年9月6日至2019年12月18日以及2020年9月29日至2020年12月9日期间伙同赵某骗取国家医保统筹基金金额14179.64元，林某明分得赃款1500元。

2020上半年，商某蓉听其母亲陈某娜（已另案处理）说她把医保卡给一个叫赵某的男子拿去买药，赵某不仅可以帮陈某娜她买平时吃的药，还可以多开一些药品拿去卖钱，卖药的钱再和陈某娜一起分。后经商某蓉的母亲陈丽娜的介绍，商某蓉将医保卡交由赵某去开处药品进行出售，所得赃款由赵某与商某蓉进行瓜分。商某蓉在2020年7月1日至2021年5月7日期间伙同赵某骗取国家医保统筹基金金额29376.59元，商某蓉分得赃款5600元。

二、案件处理结果

依据《中华人民共和国刑法》，2021年11月19日，福州市仓山区人民法院作出判决，赵某犯诈骗罪，判处有期徒刑六年，并处罚金二万元人民币；责令赵某退出违法所得，返还给国家医保统筹基金账户。依据《中华人民共和国社会保险法》、《福州市医疗保障行政处罚裁量标准（<中华人民共和国社会保险法>）》等规定，鼓楼区医保局对郭某检、林某明、商某蓉等三人予以立案调查；陈某娜、郑某武、陈某英、王某江、刘某珍等五人另案处理。

三、案例解析

特殊病种门诊是为了充分发挥基本医疗保险作用，满足长期患慢性疾病以及需长期用药的参保患者的基本医疗需求，减轻其医疗费用的负担。符合特殊病种门诊医疗条件人员，其门诊用药费用可以由统筹基金和个人账户按比例分别负担。本案中，赵某分别伙同郭某检、林某明、商某蓉三人了利用医保对特殊病种的高额报销政策骗取国家统筹医保基金。

1、医疗保障待遇更加充分，就医环境更加便捷，广大参保人员在享受医保高福利待遇的同时，总有一些人把手伸向了医保基金，利用医保基金对特殊病种的高额报销政策，收集参保人员医保卡开出药品，或者低价收购参保人员开出的药品再进行倒卖牟利。

2、参保人员法律意识不强、对医保政策不熟悉，未能妥善保管本人医疗保障凭证，私自将个人医保卡借予他人就诊开药，将医保报销的药品转卖获取非法利益。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，鼓楼区医保局将持续重拳打击欺诈骗保行为作为医保基金监管工作的重中之重，对采取欺诈骗保等手段骗取医保基金支出的行为实行“零容忍”，一经发现，坚决查处、绝不姑息。