一、案件基本情况

2020年6月，福州市医保局接群众来电举报，反映案件嫌疑人吴某霞集存多名老年人医保卡，在鼓楼区安泰街道社区卫生服务中心“购买药品”，并低价转卖。福州市医保局高度重视，当即组织鼓楼区医保局工作人员对举报线索进行核实查处，同时市公安局刑侦支队介入侦察，经比对安泰街道社区卫生服务中心2019年1月至2020年6月相关被代理人开药数据，发现吴某霞以非直接亲属关系代理多张职工医保卡频繁在安泰卫生服务中心处开药，且门诊诊疗开药量大、频率高，分散多次开药，一定时间内药品类型雷同，且部分与病情疑似不符；后经查看医保监控视频，该中心存在医保结算窗口无人多次时收费员自行拿卡刷卡结算的行为。2019年6月至2020年6月间，吴某霞于福州市鼓楼区安泰社区卫生中心使用赵某龙、郭某贞、董某（另案处理）的福州市医疗保障卡通过医生开出医保基金高比例支付的处方药，长期骗取相关药物供其及家人长期使用，分别骗取医保支付基金人民币20378.48元、23403.64元、18206.92元，共计骗取医保支付基金人民币61989.04元。

在案件调查过程中，发现鼓楼区安泰街道社区卫生服务中心药房管理人员方某文、收费员潘某明涉嫌内外勾结参与此案，经查，2019年1月至2020年8月，方某文是福州市鼓楼区安泰街道社区卫生服务中心药房的工作人员，其使用他人的医保卡在福州市鼓楼区安泰街道社区卫生服务中心虚假看病开药，从而套刷医保中心统筹基金账户，并将低价获取的药物拿到自已经营的福州市晋安区新店镇新盛卫生服务站、福州市晋安区新店镇古城卫生服务站及新恒好大药房出售;期间，方某文还是福州市晋安区新店镇新盛卫生服务站、福州市晋安区新店镇古城卫生服务站的实际经营者，其使用他人及自己的医保卡在上述两家卫生服务站虚假看病开药，套刷医保中心统筹基金账户，从而骗取医保中心划拨的统筹基金。方某文采用上述方式骗取有关医保款项约共计人民币122407.53元。潘某明系福州市鼓楼区安泰街道卫生服务中心收费员，其在明知方某文实施上述违法犯罪行为的情况下，仍帮助方某文在福州市鼓楼区安泰街道卫生服务中心结算套刷他人的医保卡，其中由潘某明负责结算的上述医保卡涉案流水共计人民币100000余元;潘某明还将其名下的医保卡提供给方某文套刷，其中被套刷的统筹基金金额为3085.64元，潘某明从中非法获利约人民币400元。

二、案件处理结果

吴某霞以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，使用他人社会保障卡骗取国家医保基金，金额达人民币61989.04元，数额较大，其行为已构成诈骗罪。2022年2月24日，依据《中华人民共和国刑法》，福州市鼓楼区人民法院作出判决:

1、吴某霞犯诈骗罪，判处有期徒刑二年二个月，并处罚金人民币一万元。

2、责令吴某霞退赔被害单位福州市医疗保障基金中心损失人民币61989.04元。

被告人方某文、潘某明涉嫌诈骗罪，目前案件正在福州市鼓楼区人民法院审理。

三、案例解析

特殊病种门诊是为了充分发挥基本医疗保险作用，满足长期患慢性疾病以及需长期用药的参保患者的基本医疗需求，减轻其医疗费用的负担。符合特殊病种门诊医疗条件人员，其门诊用药费用可以由统筹基金和个人账户按比例分别负担。本案中，吴某霞、方某文和潘某明都存在使用他人医保卡骗取医保统筹基金的行为。

1、医疗保障待遇更加充分，就医环境更加便捷，广大参保人员在享受医保高福利待遇的同时，总有一些人把手伸向了医保基金，认为医保的钱很好骗，卡一刷钱就到手。

2、定点医疗机构内部管理松散，未定期开展自查自纠工作，让内部工作人员有机可趁，骗取医保统筹基金。

3、参保人法律意识不强、医保政策不熟，未能妥善保管本人医疗保障凭证，使其被不法分子冒名使用。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，鼓楼区医保局将持续重拳打击欺诈骗保行为作为医保基金监管工作的重中之重，对采取欺诈骗保等手段骗取医保基金支出的行为实行“零容忍”，一经发现，坚决查处、绝不姑息。